#35 - Mittelohr - operative Therapie bei chronischer Otitis media

00:00:00: Hallo und herzlich willkommen zur Folge thirty-fünf von Hals über Kopf, dem Podcast über alle Themen der halsnasenden Ohrenhalkunde um Kopfhaltschorgy.

00:00:23: Mein Name ist Tobias Albrecht und bei mir sitzt wie es Holz auch anders sein Stefan Wolpert.

00:00:28: Hallo Stefan!

00:00:29: Hallo Tobias!

00:00:31: Heute sprechen wir weiter über das Thema Mittelohr, was ich so liebe.

00:00:35: Und heute kommen wir zum Thema Operationen – was ich zumindest viel mache?

00:00:43: Genau und hier sollten wir vielleicht auch direkt zum Anfang eine wichtige Begrifflichkeit einführen und das ist die Tympanoplastik.

00:00:52: Das ist aber nett wie du sagst die Tympernoplastik, weil da gibt es ja ziemlich viele Unterschiede und Ausführungen ganz unterschiedliche Schulen in Deutschland oder in der ganzen Welt.

00:01:03: Da gibt's keine Ahnung ob es dann noch mehr unterschiedliche Techniken in anderen medizinischen Bereichen gibt?

00:01:12: Okay aber zumindest gibt es einen Ausdruck und das ist die Tümpernoplastik und vielleicht kann man versuchen so runterzubrechen.

00:01:20: Die Tümpernoplastika ist eine Operation am Mittelohr mit dem Ziel eine chronische Mittelohrentzündung zu sanieren.

00:01:30: Das heißt, man hat in der Regel nekronischem Mesotympanale oder eben nekronicer Epitympanale Otitis-Media und möchte diese Chirur gespangeln?

00:01:40: Das hast du jetzt aber schön gesagt!

00:01:42: Und weil Du das so schön erklärt hast fangen wir vielleicht auch mal mit dem Einfahren von den beiden an – und zwar der mesotymplanalen Otitis Media wo wir einen zentralen Trommelfeld-Effekt haben und dann auch verschließen wollen.

00:01:58: Und dann machen wir typischerweise eine Tympanoplastik Typ I oder Müringo Plastik

00:02:05: Das ist jetzt wieder ein neuer Begriff, Mürango Plastikk ist eine Mürongo Plastikt dasselbe wie eine Tümpanoplastik Typ II.

00:02:12: Also ist das ein Synonym?

00:02:13: Oder ist es was anderes?

00:02:15: Ja also wenn du jetzt unsere Freunde vom medizinischen Dienst erkranken kannst und fragen würdest Da würden die sagen, das ist das Gleiche.

00:02:24: Es ist alles eine ambulante Operation, kriegst du nur ein paar Hundert Euro für.

00:02:28: Aber tatsächlich waren wir jetzt gerade auf dem deutschen Heinenokongress in Ulm und ich hatte dann zufällig auf der Homepage der Uni Ulm geschaut weil da ehemalige Kollegen von uns arbeiten und war auch auf diesen Teil mit den Tympernoplastiken gestoßen.

00:02:41: Und da steht, dass eine Müringo-Plastik das gleiche wie eine Tympernoplastik Typ eins ist.

00:02:48: Wir würden es hier vielleicht nicht sagen.

00:02:50: Eine Myringo Plastik ist einfach nur ein Trommelfeldverschluss und eine tümperne Plastiktüb I. erklären wir gleich, da löst man richtig das Trommelpell aushebt auch die Gehörgangshaut ab kontrolliert die Funktion der Kette repariert die Kette aber nicht sondern macht schlussendlich nur das Loch zu.

00:03:10: Das ist unter dem Strich das Leiche aber vom Prozeduralen.

00:03:14: Es ist nicht ganz das leiche weil man ein bisschen mehr macht und ein bisschen auch funktionelle Aussage im Ende hat.

00:03:20: Okay, vielleicht jeder kurze Einschub.

00:03:22: der medizinische Dienst?

00:03:23: Früher Medizinscher-Dienst der Krankenkassen heute nur noch medizinischer Dienst für alle die den nicht kennen, die untersuchen ob die Abrechnung, die vom Krankenhaus geschickt wurde korrekt ist.

00:03:36: und in der Klinik hat man natürlich immer das Gefühl die Gängeln ein und sie wollen eben immer das günstigere für die Krankenkasten rausholen.

00:03:45: Insofern Vielleicht auch da eben das Tümpener Plastik-Mirringo-Plastik, dass das da gleich gesetzt wird.

00:03:52: Ach

00:03:52: die gängeln uns doch nicht!

00:03:54: Wir müssen hier keine Gutachten schreiben und werden uns... Ja es ist ein Katz-Unmausspiel, es ist schon spannend muss man sagen.

00:04:03: Fangen wir doch mal mit der Tüempener Plasti-Typ I an.

00:04:07: also wir haben einen Loch im Trumbefällen und das wollen wir verschließen.

00:04:11: Wir wollen aber bei der Operation eben auch ins Mittelohr schauen und kontrollieren, ob die Funktion der Kette in Ordnung ist oder eben ob vielleicht doch Epithel irgendwo hin ins Mittelau eingewachsen ist.

00:04:25: Ja also das ist natürlich ein wichtiger Punkt.

00:04:28: Also Epithe kann natürlich um diese Perforationsrinder rein ins Ohr einwachsen und das muss man natürlich dabei auch sicherstellen.

00:04:37: es ist nicht passiert.

00:04:38: Das kann auch bei traumatischem Trommelfeldefekten passieren.

00:04:42: hat man damals auch glaube ich schon drüber gesprochen?

00:04:44: gut Also klassischerweise haben wir zwei unterschiedliche Zugangswege dazu.

00:04:52: Und zwar einmal den sogenannten retroaurikulären Zugang mit einem Schnitt hinter dem Ohr und den sogenannten endauralen Zugang, wo man durch den Gehörgang direkt durchgeht.

00:05:04: Ganz spitzfindig haben wir eigentlich drei Zugangswege denn heute können wir auch das Endoskop für eine Ohroparation nutzen und brauchen da vielleicht gar keinen Schnitt.

00:05:15: Also aktuell würde ich sagen drei Zugangswege.

00:05:19: Richtig, also jetzt aus Respekt gegenüber der klassischen typiker Ohrschule würde ich erst mal die zwei klassischen benannten Wege entoral- und retrorikulär beschreiben.

00:05:31: aber klar das Endoskop hat immer einen immer größeren Stellenwert und da braucht man weniger schneiden ist es richtig.

00:05:39: Also beim entoralen Zugang geht mein wie gesagt durch den Gehörgang durch.

00:05:45: Man macht so einen kleinen Schnitt zwischen dem Großhelicis, das ist der vordere Kringel von der Ohrmuschel und dem Tragus.

00:05:55: Und da ist eine kleine Einziehung.

00:05:57: Also der sogenannte Hermannsche Hilfs-Schnitt.

00:06:01: Das kann man ganz gut tasten.

00:06:03: Da ist so eine kleine Lücke im Knorpelskelett vor dem Groß Helicis und dem Trago.

00:06:09: Genau und deswegen schneidet man da auch rein, weil man das die einzige Stelle ist wo man dann eben den Knorpel nicht verletzt.

00:06:16: Man zieht den Schnitt dann ein bisschen noch in den Gehörgang rein und muss dann typischerweise einen kleinen Querschnitt hinten machen damit man quasi den Gehirrgang auf den Knochen runterschneidet.

00:06:27: und dann kann man mit so einem Rasparatur nennt man das es ist quasi so eine Art Knochengratzer zieht man dann die Haut runter und kann dann zwei Sperre einsetzen Und dann hat man eigentlich einen schönen Blick in den Gehörgang rein, weil diese Weichteile auseinandergehalten werden und man sieht dann die knöchelnden Gehørgang und das Trommelfell.

00:06:47: Das heißt also, man geht chirurgisch auf seinem Weg im Übergang vom Knobbeligen zum knöcherenden Gehörtgang.

00:06:55: Da geht man dann unter die Haut weiter?

00:06:58: Absolut richtig!

00:07:00: Im Prinzip ist es so bei allen Zugängen zum Ohr Man will eigentlich nur einen schönen Einblick in den Gehörgang haben und auf das Trommelfell.

00:07:08: Und dann muss man die Weichteile beiseite bringen, d. h. Weichteile sind im Fall der knorpelige Gehäuergang.

00:07:14: Der Tragus fällt ja auch so ein bisschen vor und eben auch die Gehärgangs-Haut, die man dann unter den Sperren nimmt und dann nach Hunden zieht.

00:07:23: Beim zweiten Zuhangsweg der retroaurikuläre Eröffnung ist unser Ziel schlussendlich auch, diesen Gehörtgang schön darzustellen.

00:07:30: Also muss man da im Prinzip auch nur ein Schnitt in die Gehörgangshaut von hinten reinbringen.

00:07:37: Da kommt man aber nur durch, indem man ganz hinter dem Ohr, hinter der Umschlagsfalte die Haut

00:07:42: durchtrennt.".

00:07:43: Und im Unterschied zu dem entauralen Zugang ist halt beim retroorikulären Zugang wesentlich mehr weichgewebem Weg und man versucht bei dem Zugang deswegen vom retroorikelär bis aufs Perreostformus zur Iter runterzuschneiden und dann wird auch mit dem Raspatorium Also diesem kleinen scharfen Instrument, das Perreos vom Knochen abgelöst.

00:08:07: Und dann kommt man relativ sauber direkt zum Gehörgangsschlauch und den eröffnet man eben in einem Schrappell und schaut genau wie beim enderalen Zugang dann in den Gehörtgang und aufs Trommelfel.

00:08:21: Gut!

00:08:22: Das ist quasi durch die Hintertür aber man kommt genau in den gleichen Flur rein wenn ich das mal so salopp sagen darf.

00:08:29: Nachdem wir unseren Zugangsweg mit einem dieser beiden Eröffnungswege geschaffen haben.

00:08:35: Sehen wir dann mit unserem OP-Mikroskop, dass wir hier dann in typischen Weise benutzen wie andere anderen Kliniken auch in den knöchelnden Gehörgang und dieser ist vollständig mit verhorndem Plattenepithel bedeckt genauso wie das Trommelfell.

00:08:49: also wir gucken auf eine verhornde Epitheltapete.

00:08:53: Jetzt ist der Gehören leider nicht wirklich gerade und manchmal findet man auch im Gehørgang Knochen anbauten als Exostosen Und die können dann natürlich den Blick auf Trommelfell verhindern.

00:09:06: Ja, das stimmt natürlich!

00:09:07: Das muss man immer im Blick haben – das sieht man ja meistens vorher schon.

00:09:11: Also man muss vielleicht nicht unbedingt immer das gesamte Trommelfell sehen müssen aber man sollte die gesamte Pathologie sehen.

00:09:21: Das heißt wenn wir eine mesotympanale Perforation haben also zentrales Loch, muss man die vollständig einsehen können.

00:09:29: Und das bedeutet, wenn man jetzt so eine stark vorspringende vordere Gehörgangswand hat oder Existosen dann muss man unter Umständen erstmal die Haut vom Knochen ablösen und dann mit der Diamantfräse den Knochern zurücknehmen und glätten.

00:09:44: Also technisch gesehen macht man es so dass man das Epithelversuch drunter zu kratzen.

00:09:48: dafür haben wir meistens halbschafe Instrumente wie zum Beispiel das Tellermesser ist.

00:09:52: quasi sieht aus wie ein kleines Tellerchen des forty-fünf Grad gebogen.

00:09:58: Mit dem schiebt man das dann sukzessive mit einem ganz feinen Sauger, damit man nicht die Haut wegsaugt runter.

00:10:05: Und wenn wir Lenkschnitte machen wollen in der Haut nehmen wir keine Skalpelle weil die Skalpelle sind dann irgendwann zu groß sondern wir nehmen das sogenannte Plästermesser.

00:10:13: Das hat keinen Präparationswinkel und mit dem kann man sehr schön bis auf den Knochen drunterschneiden.

00:10:19: Also ich fühle mich schon fast so wie im Tübinger Orkurs Jetzt gerade wo du über's Plästermesser redest Eigentlich älteste in Deutschland bestehende Urkurs eben gegründet von Professor Plester, der ist hier im Tübingen.

00:10:37: Genau und der Namensgeber für das Plester-Messer?

00:10:41: Wenn wir jetzt schon so detailliert über die Zugangswege sprechen Frage hat die Art des Zugangswegs auch wirklich einen Einfluss auf die Visualisierung des Trommelfels je nach Lokalisation des Effekts?

00:10:56: Oder ist es einfach Geschmackssache, welchen Zugangsweg ich wähle?

00:11:00: Also die Wahl des Zugangsweges.

00:11:01: Da gibt's unterschiedliche Gründe warum man welche nimmt aber tatsächlich ist es so wenn der Effekt sehr weit vorne ist also am vorderen Teil fast annullos nahe dann ist es für die Sichtbarkeit besser wenn man retroaurikulär reingeht und umgekehrt ist das so.

00:11:16: beim endauralen Zugang finde ich immer etwas günstiger die Kette zu beurteilen weil man quasi Eher Richtung Kette und Fußplatte schaut.

00:11:28: Und er ist natürlich weniger traumatisch, deswegen bevorzuge ich den in der Regel auch ne?

00:11:33: Okay jetzt nehmen wir an Wir haben eine gute Visualisierung uns als Trommelfelz.

00:11:39: Als nächsten Schritt machen wir typischerweise den sogenannten tympanomertalen Lappen.

00:11:44: Das heißt im Bereich des knöchernen Gehörgangs schneiden wir quer und eben die Haut bis zum Trommefall ab.

00:11:54: Also wir lösen die ab, zum Beispiel eben im Tellermesser und dann lösen wir die Haut so weit ab bis wir zum Anolus kommen.

00:12:01: Und da muss man immer so ein bisschen aufpassen das sei der Haut nicht abreißt und dass man keinen zu großen Sauger verwendet.

00:12:09: Das kann auch Bluten da?

00:12:11: Ja, der Blut ist da immer ein bisschen nervig.

00:12:13: deswegen machen wir typischerweise auch eine Lokalinstäsie mit einem bisschen Adrenalinzusatz.

00:12:19: Früher hat man das aus der Hand gemischt, das war manchmal nicht so.

00:12:22: ohne Heutzutage hat man feste Mischungen, das ist besser.

00:12:26: Also Vorteil ist von der lokalen Saison mit Adrenalin.

00:12:30: erstens haben die weniger Schmerzen nach der OP oder hoffentlich gar keine und es blutet weniger.

00:12:36: also wenn wir jetzt dann wie du schön erklärt hast die Gehörgangs-Haut abgelöst haben wie so ein Teppich von hinten bis an den Anulus ran Dann wäre der nächste Schritt zwischen dem Anulus und dem Knochen in einem feinen Sichelmesserchen die Schleimhaut des Mittelors zu durchtrennen.

00:12:51: Das ist sozusagen der Durchtritt unter dem Trommelfell, durch ins Mittelohr rein und so eröffnen wir dann eben die Paukenhöhle.

00:13:00: Und das bedeutet man löst dann erstmal den Anulus relativ weit aus und dann kann man das Trommefell also im Prinzip den ganzen tympano-meertalen Lappen nach oben wegklappen und hat dann einen schönen Einblick ins Mittelor.

00:13:17: Genau!

00:13:18: Und das war jetzt schon mal der erste Schritt der Archäologie, den man lernen muss.

00:13:24: Also dieser Zugangsweg ist so das Erste was hier die Assistenten dann lernen und dass es eigentlich für die allermeisten diese Operation gleich bei der Stabesoperation im Übrigen auch.

00:13:37: Jetzt kommt eigentlich erst der schwierige Teil und zwar die Orientierung.

00:13:42: Wenn wir so ein ganz kleines Ohr haben, dann ist die Orientierung meistens relativ einfach.

00:13:47: Wenn wir aber da so eine Entzündung drin haben, einen Cholesteatom oder schon eine stark veränderte Anatomie möglicherweise in Revisionsohr, dann braucht man Landmarken weil man sonst unter Umständen etwas unwiderbringlich zerstört wie den Facialis.

00:14:04: Stellen wir uns jetzt einfach mal einen Patienten vor der auf dem OP-Tisch liegt und wir schauen ihn das linke Ohr und zwar so, dass dieser Thympernomeatalelappen bereits präpariert.

00:14:17: Und nach oben geklappt wurde.

00:14:19: Wir schauen jetzt quasi am Trommelfell das nicht mehr da ist.

00:14:23: Nach oben geklapt vorbei auf des Promontorium.

00:14:26: Das ist die untere Windung der Kochleer.

00:14:28: Dann sieht man häufig direkt darunter eine kleine Höhle und das ist die sogenannte Rundfenster-Nische.

00:14:36: Die Rund fenstern im Bran, die ja irgendwo in der Tiefe der Nische Die sieht man in der Regel gar nicht so gut, weil sie einmal schräg steht und dann eben noch eine knöchelnde Lippe oben drüber ist.

00:14:49: Ja, so ist es aber zumindest ist das schon mal gut wenn man diese Nische identifiziert hat.

00:14:54: Und wir haben ja auch schon beim Hörstutz über Rundfenster im Brandrupter gesprochen.

00:14:58: ultra selten.

00:14:59: Aber die erste Landmarke, die wir haben Wenn wir jetzt weiter in unser Bild reingucken, das ist ja wie so ein Foto dass man im Kopf hat und sagt okay da da da, da würden die Sachen jetzt hingehören.

00:15:11: Dann sieht man unter Umständen auf der rechten Seite des Inkludustapedialgelenk also man sieht einen Teil vom Amboss und möglicherweise das starbes Köpfchen aber vielmehr von der Kette sieht man meistens nicht weil es quasi von der hinteren Gehörgangswand verdeckt ist.

00:15:28: Und dann gibt es jetzt zwei Möglichkeiten Entweder man holt das Endoskop raus oder...

00:15:35: In der klassischen Schule macht man die Articotomie.

00:15:39: Und genau da verläuft dann auch in der gehinderen Gehörgerungswand die Cordatymperni, die von daraus dann Richtung Hammer verläuft und das ist eigentlich eine wichtige Landmarke.

00:15:50: Genau!

00:15:51: Für diese Articotomie nehmen wir dann typischerweise eine scharfe Charette den sogenannten Hauslöffel Und mit dem tragen wir dann einfach diesen Knochen ab.

00:15:59: Der Knoche wird dann sukzessive rausgelöffelt und die Cordertümpanie wird dann da aus ihrem knöchernen Bett befreit, und hängt dann irgendwann wie so ein freies Kabel im Mittelohr.

00:16:10: Tut der andere Teil am Hammer sowieso aber eben im Knoch nicht.

00:16:14: Das ist manchmal anstrengend und es auch haptisch manchmal nicht so einfach weil man macht das dann beim linken Ohr mit der rechten Hand.

00:16:23: ich bin jetzt linkshänder Bin zwar fast beidhändig, aber trotzdem muss ich sagen mit dem Hauslöffel bin ich links immer noch besser als rechts.

00:16:31: Warum machen wir das?

00:16:33: Genau da läuft ja auch die Kette vorbei und wenn man mit dem Bohrer oder der Diamantfräse dann die Ketten berühren kann es eben zu einem Lärmtrauma kommen ein bisschen zur Ertaubung.

00:16:45: Nach der Artikotomie sehen wir dann die ovale Fensternische mit dem Steigbügel Die von der einen Seite eben vom Promotorium eingegrenzt wird und auf der anderen Seite ist dann ein nervös-faziales.

00:16:58: Rechts oben, wenn man um die Kurve gehen würde, würde man ins Mastuit gehen.

00:17:03: Das heißt, wenn wir unsere Artikotomie deutlich weitermachen sieht man irgendwann den lateralen Bogengang und kommt noch weiter ins Mastoit hinein.

00:17:15: aber man muss sich im Klaren darüber sein dass dafür dann immer weiter der hindere Gehörgang abgebaut werden muss.

00:17:23: Genau, also das würden wir jetzt bei so einer Müsetimpernalen oder Dismedian natürlich nicht machen.

00:17:30: aber bei einem Cholesteratom, das besprechen wir ja gleich im Anschluss da machen wir es regelhaft.

00:17:35: Was sind noch weitere Landmarken?

00:17:37: Das eine ist die Stapelioszene.

00:17:39: Der Stapels setzt sich am Start an und der Ursprung ist der sogenannte Prozessus Pyramidalis sondern es ist ne wichtige Landmarke Genau, wie der Ursprung vom Muskelos-Tensortympanie, also von der Tensortympaniesähne.

00:17:54: Die haben Hammeransätze und diesen Ursprungen nennt man Prozessuskochliereformis.

00:18:00: Das Interessante ist selbst wenn das Cholesteratom alles weggebuttert hat in der Regel diese Landmarken finden wir noch.

00:18:08: Weil sie eben – wie beim letzten Mal auch erwähnt – Weichteile sind und kein Knochen?

00:18:14: Genau!

00:18:15: Also das ist so, aber teilweise auch die Knöche in den Strukturen.

00:18:19: Ich weiß nicht warum es ist so.

00:18:20: Das einfach muss man sich das so merken.

00:18:22: diese Stellen findet man ganz ganz häufig noch weichteil mit noch einen drum herum.

00:18:28: gut also man merkt schon Mittelohranatomie ist kompliziert.

00:18:32: das muss man wahrscheinlich auch mal auf dem Bild angucken.

00:18:36: oder.

00:18:36: wir hatten ja als Sonderfolge eine Folge mit Professor Offer Geld aus Freiburg der auch so ein Mittelohrtrainer gemacht hat, wo man dann virtuell im Mittelohr stehen kann und sich da die Anatomie angucken kann.

00:18:50: Aber kommen wir zurück!

00:18:51: Wir hatten den Patienten und haben eine zentrale Trommelfellperforation.

00:18:56: Jetzt haben wir den tympanomertalen Lappen gebildet – gegebenenfalls ein Artikotomie haben wir gemacht um die Kette besser zu sehen.

00:19:04: Und jetzt wollen wir eigentlich nur die Pathologie beheben, sprich das Loch im Trommelfeld zumachen.

00:19:11: Das heißt, wir brauchen irgendwas, um das Loch zu stopfen

00:19:15: Genau und zwar ein Transplantat.

00:19:18: Und da gibt es wieder unterschiedliche Möglichkeiten, also die drei Heiligkeiten der Transplantate.

00:19:23: in der Mittelarchäologie ist einmal die Faszie, dann nimmt man typischerweise muskulos-temporales, da kommt man über retroaurikolär oder entaural gut hin.

00:19:32: aber auch Perichondrum kann man nehmen oder Knorpel selbst oder sogar eine Kombination von Knorpeln und Perichon drum.

00:19:39: Welches Material nimmt man jetzt?

00:19:41: Das hängt ein bisschen davon ab Wie groß der Defekt ist, also sehr große Defekte würde ich eher stabiler machen.

00:19:48: Ob man den Eindruck hat dass das Ohr starken Unterdruck hat, also beim Adhensivprozess würde man auch eher was Stabiles nehmen.

00:19:54: und natürlich auch ob man eine Prothese braucht Denn bei Prothesen braucht man immer noch eine knopplige Unterstützung.

00:20:02: Es hat aber auch viel mit persönlichen Vorlieben und Erfahrungen des Chirurgs zu tun Und es gibt manche Leute die nehmen einfach unglaublich gern fast ja für Riesendeffekte und es gelingt bei denen irgendwie trotzdem.

00:20:13: Ich persönlich nehme gern Perichondrium und Knorpel, wenn es sein muss oder wenn er sich anbietet.

00:20:20: Oder eben eine Mischung von beiden?

00:20:22: Jetzt ist die große Frage – wo kriegt man Perichonrium- oder Knorpeln her?

00:20:26: Und den Knorpels kann man entweder vom Tragus nehmen oder vom Karbon Conchée.

00:20:33: Da kann man auch gucken je nachdem welchen Zugangsweg man gewählt hat.

00:20:36: Wenn wir das Loch jetzt verschließen legen wir unser Transplantat typischerweise unter den Defekt.

00:20:44: Man spricht von der sogenannten Underlay-Technik, damit eben kein Epithel vom Außen ins Mittelohr einwächst und damit besser Einhalt.

00:20:54: Ja genau so ist es weil wenn wir jetzt einfach was auflegen würden also einen Overlay machen dann könnte das Epithell quasi um die Kante herum unter das Trommelfeld runter wachsen und das sieht man manchmal auch.

00:21:05: dann ist eine verhorne Plattenepitheltapete unter dem Trommelfeld runter und es ist dann super unangenehm, das zu entfernen.

00:21:13: Es gibt dann auf einmal dann riesige Defekte.

00:21:15: Noch ein kleines Detail wird ja einfach nur drunter gelegt.

00:21:19: also was ich typischerweise mache bevor ich den Anulus auslöse Ich frische diese Perforation noch mal an mit einem Sichelmesserchen oder mit so einer ganz feinen Nadel Und oft kratze ich auch mit so eine Minihäkchen Ein bisschen die Rückseite der Perforration an.

00:21:37: Dann gibt es so eine leichte Wundbildung in dem Bereich und dann kann das Transplantat ein bisschen besser einheilen.

00:21:44: Gut, dann ist unsere Tümpel der Plastiktype I sehr eigentlich schon fast fertig und wenn die Artikotomie, die wir gemacht haben jetzt nicht so groß war sprich die Knochenentnahme an der Stelle nicht so ausgedehnt ist muss man ja auch dort nicht mit Knorpel rekonstruieren.

00:22:04: legt einfach sein dümpern nur mehr Tage Lappen zurück und dann gleiten wir den Gehörgang mit Silikonstreifen aus, damit es besser einheilt.

00:22:14: Und dann kommt noch eine Antibiotika gedrängte Tamponade in den Gehirrgang und die bleibt typischerweise für drei Wochen im Gehørgang.

00:22:22: und dann wie nachdem wenn man retroalkulär unterwegs war, nimmt man da wieder zu oder den hermannischen Hilfschnitt im Gehirngang ist Eingang und dann ist die OP fertig!

00:22:33: Genau Ganz einfach.

00:22:36: Jetzt war das die sogenannte Typanoplasik Typ I. Typ I bedeutet wie gesagt, die Kette lässt man in Ruhe.

00:22:43: Man überprüft möglicherweise nur die Funktion der Kette und dann gibt es einen kleinen Trick.

00:22:50: Und zwar kann man da das sogenannte Wechseldruckphänomen auslösen.

00:22:55: Man drückt dann auf ein Teil der Ketten zum Beispiel den Hammer.

00:22:57: Man kann aber auch auf den Anpost oder den Steigbügel drücken wenn der Steigbügel in der ovalen fensternische eintaucht, ob es dann eine Gegenbewegung der Rundfenzermembran gibt.

00:23:10: Und das ist dann ein sogenanntes positives Wechseldruckphänomen und ist ein guter Indikator für die Funktion der Kette.

00:23:18: Soweit zur Thymper- und Plastiktüp I. Kommen wir doch zu Thympert- und Plastiktüpt III.

00:23:25: Da hatten wir das letzte Mal schon drüber gesprochen oder zumindest hatten wir es erwähnt im Unterschied Zur Tympanoplastik Typ I wird bei der Typ III die Architektur, der Gehörknöchelchen ja verändert.

00:23:39: Das kann bei der chronischen mesotimpanalen Entzündung absolut notwendig sein weil auch da die Kette beschädigt sein können ist aber eben besonders häufig beim Attasivprozess oder eben beim Kollisteatom

00:23:53: Genau.

00:23:54: also wir haben das ja wie gesagt schon in den letzten Folge kurz mal adressiert Beim spontanen Typ III einer sagen wir mal besonderen Form des Attesivprozesses, wo das Trommelfeld soweit eingezogen ist dass es direkt Kontakt zum langen Ambossfortsatz und dem Steigbügel bekommt.

00:24:13: Und die eine Folge kann dann eben sein, dass der lange Ambrosfortsat arrodiert und dann die Kette an der Stelle destruiert ist.

00:24:21: Also in diesem Fall könnte man dann wenn der Stab noch in Ordnung ist einfach den Rest vom destruierten Ambus rausnehmen und kann dann eben die Kette rekonstruieren.

00:24:32: Das wäre dann ein sogenannter Typ IIIa, da kann man entweder eine kleine Titanenprothese auf den Steigbügel draufstellen.

00:24:40: Die sind durchschnittlich zweikommer zwei fünf Millimeter lang aber wir haben sie auch in deutlich kürzer und in wenig länger noch.

00:24:48: oder man kann doch einen Auto-Usickel machen das heißt man nimmt dann einfach einen Teil vom Amboss oder man resistiert den Hammerkopf schleift ihn zurecht und stellt ihn auf den

00:24:59: Funktionellen.

00:25:00: einen Unterschied, ob du eine Prothese nimmst oder ein Autoussickel?

00:25:04: Also ich nehme tendenziell lieber Prothesen weil das einfacher vom Händling ist und auch in der Revisionsoperation besser vom Steigbügel zu lösen.

00:25:14: Das ist so manchmal wenn man dann eben so ein Ohr hat dass auch vielleicht woanders voroperiert wurde, das ist dann sehr unangenehm, weil man sieht an diesen relativ teils globbigen Autosickeln nicht vorbei.

00:25:27: Aber ein Nachteil ist, dass man diese typischen Titanenprothesen mit einem schmalen Knorpelchip abdecken muss.

00:25:35: Weil sie sich ansonsten zufällig durch das Trommelfeld durcharbeiten.

00:25:39: Das muss man auf jeden Fall machen und in dem Fall nimmt man einfach sowieso Knorpeln zum Rekonstruieren von den Defekten und dann ist es auch hier adressiert.

00:25:49: Und grundsätzlich kann man auch einen klassischen Typ drei machen das Trommelfell direkt auf den Steigbügel auflegen?

00:25:57: Klar, es geht auch.

00:25:59: Das sehe ich auch immer wieder mal bei Revisionen.

00:26:01: Wir versuchen's zu vermeiden weil dann das Tromelfell häufig stark medialisiert ist.

00:26:07: Es gibt so eine kleine Paukenhöhle und da kann es Verwachsungen geben von einer Paukeabdeckung also dem rekonstruierten Trommelfell und dem Promontorium zum Beispiel.

00:26:16: Und was andere ist, wieder bei der Revisionsoperation hängt dann quasi das ganze Trommelpell an diesem zarten Eröffnet man das Mittelohr, hebt den Anelos an und Puff ist dann der Steigbügel luxiert.

00:26:28: Also man kann das machen aber ich versuche es aus genannten Gründen zu vermeiden.

00:26:33: Jetzt hatten wir einen klassischen Typ III.

00:26:36: Wir hatten den Typ IIIa.

00:26:38: Dann gibt's aber auch noch ein Typ IIIB.

00:26:40: Klar wo A es ist auf B Und B Hörnchen.

00:26:44: Ja Typ b ist wenn nur noch die Steigvögel Fußplatte erhalten ist.

00:26:48: also der Oberbau ist komplett arrodiert.

00:26:51: Die Prothesen sind dann etwas länger, also im Durchschnitt aber auch in unterschiedlichen Längen.

00:26:58: Und die wird dann direkt auf diese Fußplatte gestellt und zwar wieder zwischen Fußplatten und Trommelfell.

00:27:04: Also da fehlt quasi der Steigbögelüberbau als zusätzliches Momentum der Fixierung.

00:27:11: Man kann mit so einem Typ IIIB exzellente Ergebnisse auch audiologischerseits bekommen, kürzeren Prothesen, die Typ IIIa auf dem Steigbügelüberbau etwas besser als die Total-Rekonstruktion.

00:27:28: Vielleicht an der Stelle?

00:27:30: Wir reden viel über Prothesen.

00:27:32: Lass uns doch hier nochmal die Begrifflichkeit PORP und TORP einführen.

00:27:37: Die beiden Begriffe liest man immer in Büchern oder in der Literatur.

00:27:41: Und die beziehen sich natürlich auch auf die Prothese, die man eben verwendet.

00:27:45: Okay also eine Porprothese ist eine Partial Ossiculate Reconstruction Thesis.

00:27:51: Die ist also für ein Typ IIIa und die Torb ist eben für eine totale, ossikuläre Rekonstruktionsprothese.

00:28:01: auf Deutsch versuchen zu übersetzen.

00:28:03: Also für einen Typ IIIB.

00:28:06: Also kannst du sagen P ist patiel T ist total Ja, und dann gibt es natürlich brutal viele unterschiedliche Arten von Prothesen.

00:28:14: Wir dürfen hier ganz stolz ein Enttübing der Urtypus der Titan-Prothese wurde hier entwickelt in unserer Klinik mit der Firma Kurz die hier einen Steinwurf von Tübing entfernt im Residiert Und wir setzen diese Prothesin nach wie vor jeden Tag ein.

00:28:30: Die Original-Typinger-Prothesen wird hier nur auf den Steibbügel oder auf die Fußplatte aufgestellt.

00:28:38: Aber es gibt mittlerweile ja auch so Klipprothesen.

00:28:41: Ja, da gibt's alles Mögliche!

00:28:42: Wir hier in Tübingen sagen so einen Fetts brauchen wir natürlich nicht.

00:28:45: aber klar also man kann das Rad auch immer wieder neu erfinden.

00:28:50: und diese Klippo-Thesen haben natürlich den Vorteil schon dass sie eine sehr gute Ankopplung an den Steigbügel haben sind aber fummelig entfernt wenn Sie mal nicht das tun was sie sollen.

00:29:00: Ich denke so viel zur Rekonstruktion mit Pop und Horp.

00:29:05: guckt man uns doch einmal den Fall Colosseum an.

00:29:08: Also wieder ein Patienten, wir haben den Klappen gebildet.

00:29:12: Wir haben die Artikotomie gemacht und jetzt sagt er die typiker Ohrschule dass wir bei der Operation eines Colosseathomes die Pathologie verfolgen.

00:29:23: das heißt beim klassischen epithympanalen Colosseatom nehmen wir dann weiter die hinteren Gehörgangsfarmen zurück bis das Colosseathlon vollständig visualisiert ist Und dann bis eben das letzte Epithel entfernt ist.

00:29:39: Bis auf die letzte Schuppe, ja.

00:29:41: Die Amis sagen dazu auch Inside Out und man kann mit so einem Cholesteratom manchmal wirklich sehr viel Bohrarbeit haben dass man da wegnehmen muss weil sie teilweise das ganze Mastuit ausfüllen gar nicht so selten mal auch dann bis zum Sinus Sigma Idios ziehen und da auch den Knöchern entdeckelt haben.

00:30:04: Wenn das der Fall ist, also wenn es jetzt ins ganze Mastuit einbricht und die ganze hintere Gehörgangswand entnommen wurde dann entsteht ja schlussendlich eine große Höhle.

00:30:15: Die besteht aus Gehöhrgang Mittelohr-und Mastuid.

00:30:21: Das ist dann die sogenannte radikale Höhler.

00:30:24: Und ich denke wenn wir das so beschreiben ist auch klar warum die amerikaner diese technik kennel wall down nennen

00:30:33: Genau.

00:30:33: Und es ist auch ein Grund, weswegen sehr viele Kulistertomchirurgen prinzipiell den retroaurikolären Zugang wählen – nicht nur Anfänger sondern auch viele erfahrene Kollegen!

00:30:46: Weil man dann einen besseren Zugang zu Mastuit hat.

00:30:48: meinst du?

00:30:50: Machst Du jetzt ja aber nicht….

00:30:52: zumindest wenn ich dir über die Schulter geguckt habe, hab' ich das noch nicht gesehen, soweit ich weiß, gehst ja meistens endaural rein oder eben direkt endoskopisch.

00:31:01: Ja, ich habe mich so ein ganz bisschen von der klassischen Tübingerschule emanzipiert.

00:31:06: Man muss sie aber trotzdem komplett drauf haben weil ich persönlich von diesen Mastiethöhlen nicht mehr überzeugt bin.

00:31:14: die bringen halt viele Probleme mit und reinigen sich häufig nicht selber gut oder man muss es richtig drauf haben die dann entsprechend auch so architektonisch anzulegen.

00:31:26: Und gerade bei Kindern ist das Problem mit Wasserkontakt.

00:31:29: Die entzünden sich immer wieder, die kriegen Schwindel.

00:31:32: Deswegen ist es so dass wir... Das es eben nicht nur eine Kanal-Wall-Down-Technik gibt sondern eben auch eine wo man die hindere Gehörungswand stehen lässt und quasi das Ganze durch das Mastoid direkt adressiert.

00:31:48: Das heißt man macht eine Mastodektomie und versucht das Cholesteratom über das Mastoid hinweg zu erreichen

00:31:56: Also im Gegensatz zur Candle Wall Down, die Candle wall Up Technik.

00:32:01: Ja so könnte man das sagen genau!

00:32:03: Und das ist natürlich ein Vorteil dass der Gehörgang weitestgehend erhalten bleibt aber hat auch den Nachteil dass vielleicht das Colosseertoben nicht so sicher entfernt werden kann.

00:32:15: Ja, also natürlich ist es so.

00:32:17: wir machen hier natürlich auch keine riesigen Masseithöhlen mehr sondern wir um uns auch von der ursprünglichen Plästergeschichte natürlich auch schon ein bisschen weiterentwickelt.

00:32:26: Das muss ja auch so sein.

00:32:28: das heißt auch in der aktuellen Tübinger Schule die wir jetzt im Urkurs lernen rekonstruieren wir natürlich einen hinteren Gehörgang meistens mit Knorpel sodass diese riesige Masseethöhlen zum Glück auch da nicht mehr so entstehen.

00:32:45: Aber es ist natürlich so, dass es kein natürlicher Gehörgang mehr ist und das ist natürlich schon größer.

00:32:51: Was kann man machen wenn man eine Masseit-Hülle hat?

00:32:54: Eine große zum Beispiel eine OP die woanders durchgeführt wurde oder früher.

00:32:58: Man kann versuchen sie zu verkleinern.

00:33:00: da gibt's unterschiedliche Techniken mit Bohrmehl, Fibrinkleber.

00:33:03: Es gibt mittlerweile so eine Art künstlichen Knochen den man einbringen kann.

00:33:07: ich sage jetzt nicht den Markennamen Das scheint haben wir hier noch nie gemacht.

00:33:11: andere machen das scheint ganz gut zu funktionieren Aber man muss ja auch mit der Zeit gehen und wir haben heutzutage einfach unglaublich gute Endoskope- und Kamerasysteme.

00:33:20: Und deswegen finde ich es auch absolut statthaft, die Sachen endoskopisch zu operieren.

00:33:25: Genau, du hattest das eben schon erwähnt

00:33:27: bzw.,

00:33:27: ich hatte erwähmt dass ich das häufig bei dir gesehen habe Es gibt die Möglichkeit der Endoscope und das kennen wir aus der Nasennehmhöhlenchirurgie.

00:33:36: Man hat Winkeloptiken und kann natürlich da einfach auch die Vorteile nutzen im Ohr um die Ecke gucken zu können.

00:33:43: Genau, aber es ist nicht nur der Winkel sondern das ist eben auch der Weitwinkel.

00:33:48: So ein Mikroskop schaut im Prinzip wie so einen Fernrohr gerade aus,

00:33:52: d.h.,

00:33:52: das guckt nicht links oder rechts und das Endoskop hat sehr weiten Blickwinkel.

00:33:58: und selbst ohne eine angulierte Optik hat man schon unglaublich tolle Übersicht.

00:34:03: und das größte Problem eigentlich Das Blut, also man darf kein Blut auf die Optik kriegen und das kriegt man immer sofort.

00:34:12: Also das ist unglaublich viel Übung.

00:34:14: Und das zweite ist man hat natürlich nur eine Hand zum operieren und man ist halt unter dem Mikroskop gewohnt zwei Hände zu haben Aber man muss wesentlich weniger Knochen wegnehmen.

00:34:22: und wenn mal weniger weg nehmen muss muss man auch weniger rekonstruieren

00:34:27: und Man hat auch einen kleineren Schnitt nur im Gehörgang der tympanomeratale Lappen meistens kürzer, das heißt man muss weniger Gehörgangs-Haut ablösen und dann heilt es auch besser.

00:34:41: Genau also in der klassischen TEES Total Endoscopic Ear Surgery da macht man sogar gar keinen endoralen Schnitt mehr und geht dann nur durch den Gehörtgang durch und macht einen sehr kurzen Lappen.

00:34:56: Da gibt es Zickpaper die die langsame Lernkurve der endoskopischen Orcheroge beschreiben.

00:35:02: Das hat bestimmt nicht viele Leute motiviert, aber wenn man mal über so einen gewissen Punkt kommt und dann auch noch neue Instrumente hat – wir haben jetzt andere Instrumen dafür da ist ein eingebauter Sauger drin das heißt dass Tellermesser saugt gleichzeitig Blut ab und dadurch können wir trotzdem sehr gut mit einer Hand diese Präparation vornehmen.

00:35:23: Na gut also jetzt detamponieren wir dieses Picobello.

00:35:28: ausgeheilt ohr noch drei wochen.

00:35:30: Die Paukenabdeckung, so nennen wir dann das Trommelfell wenn es rekonstruiert wurde sieht Picobelo aus.

00:35:36: Patient hat eine Top-Hörfunktion und trotzdem machen wir ab und zu mal eines Second Look OP bei den Cholesteratompatienten.

00:35:45: Sollten wir vielleicht auch nochmal kurz besprechen?

00:35:47: Absolut!

00:35:48: Das liegt halt wieder in unserem verhornenden Plattenepithel dass beim Cholsteratom eben an Stellen gewachsen ist wo es nicht hingehört.

00:35:57: Manchmal ist sich eben nicht ganz sicher, ob man wirklich das komplette Epithel rausoperiert hat.

00:36:05: Gerade wenn das Kolesiathoben sehr groß ist und tief den Knochen arrodiert.

00:36:11: Und dann kann es einfach der Fall sein dass ich hinter einem Tip Top rekonstruierten Trommelfell trotzdem wieder ein Kolesiatom bildet.

00:36:21: Klar da gibt's eben diese Koliseatome wachsen wie so eine Tapete.

00:36:26: Das sieht man dann teilweise gar nicht richtig und in der Mikroskop auch nicht bei maximaler Vergrößerung, aber es gibt auch manchmal vulnerable Stellen.

00:36:35: da sagt man okay das müsste ich jetzt eigentlich rausnehmen wie zum Beispiel der Steigbügel wenn er's jetzt über den Steig-Bügel drüber wackelt sein ist und dann fumelt man das schon alles runter und man weiß ok es ist dann audiologisch vielleicht etwas besser.

00:36:49: Man will den Oberbau jetzt nicht unbedingt opfern, ist auch manchmal riskant.

00:36:53: Der ist ja sehr mobil dann.

00:36:55: Dann machen wir solche Second Look-Operationen.

00:36:58: Mittlerweile kann man das mit einem speziellen MRT machen bei der Diffusionswichtung.

00:37:03: Ist eigentlich gar nicht so speziell, man muss es da nur anfordern und häufig kann man auch darüber Rezitive identifizieren.

00:37:10: also die Second Look OP wird sukzessive ein bisschen aussterben denke ich.

00:37:14: Wir hatten ja schon über den frei liegenden Nervus facialis im Mittelor gesprochen und auch über freiliegende Dura.

00:37:21: Jetzt nochmal die Frage an dich, weißt du warum es so selten Facialisparesen gibt bei den Cholestiatomen?

00:37:29: Auch wenn das Cholesteratom groß ist und wirklich nervfrei liegt?

00:37:33: Ja ganz sicher kann ich dir nicht sagen, richtig sicher weiß es keiner!

00:37:38: Es ist einfach so dass Cholesteatome eben keine klassischen Tumore sind sondern Knochenentzündung.

00:37:45: Der Knochendbild hat aufgefressen und die Weichteile werden in Ruhe gelassen, in der Regel.

00:37:50: Und ja dann ... In der Regel sieht man eben diesen Facialis selbst wenn er leicht entzündet ist, hat da funktionell keine Probleme.

00:37:58: Man lässt ihn dann auch offen im Ohr also man deckt den da nicht ab und das ist dann eigentlich auch kein Problem.

00:38:06: Okay ich glaube für heute noch mal wieder zu langsam Schluss.

00:38:11: es ist eine relativ anspruchsvolle Folge gewesen, mit viel Mitdenken und anatomischem Denken.

00:38:21: Ah ja vielleicht könnt ihr uns ein kleines Feedback geben ob das jetzt zu komplex war oder überhaupt mitnehmen könnte sonst werden wir wieder einfacher in den nächsten Folgen.

00:38:30: Oder wir müssen uns was anderes überlegen wie wir komplexe Anatomie noch im Podcast weiter abbilden können.

00:38:36: Endlich mal Experten einladen!

00:38:38: Ja das wäre die gute Idee.

00:38:41: Ich würde mich nochmal an der Zusammenfassung der heutigen Folge probieren.

00:38:45: Also wir haben heute über die operative Therapie letztlich bei chronischen Mitlo-Einzündungen gesprochen, also doch die Tympanoplastik wie ich sie eingeführt hatte.

00:38:56: aber wir haben über verschiedene Arten der Tympano Plastik gesprochen.

00:38:59: Wir hatten die Typ I, also einen reinen Trommelfellverschluss mit Überprüfung unter Kette und dann eben die Typ III mit Reconstruktion bis hin zur kompletten Kette gesprochen.

00:39:11: Und wir hatten über die verschiedenen Zugangswege gesprochen, die wir da für nehmen können entaural oder retroaurikulär oder minimal immersiv durch das Endoskop.

00:39:21: Wichtig war bei der Operation Wir brauchen eine gute Übersicht übers Trommelfall, übers Mittelohr und über die Kette.

00:39:28: Das ist eigentlich das Entscheidendste bei der OP.

00:39:31: Jetzt zum Schluss hatten wir noch über die Therapie des Kollestiatoms gesprochen mit der Möglichkeit Channel Wall Down, Channel Wall Up und Rekonstruktion in der Operation.

00:39:42: Und wir hatten jetzt ganz zum Schluss noch gesagt, beim Coliseatom braucht es auch manchmal den Second Look oder eben das MRT um Rezedive ausschließen zu können.

00:39:55: Tja wie immer Tipptopp zusammengefasst danke!

00:39:58: Dann bei mir noch zu sagen wenn ihr Feedback habt, wenn ihr uns mitteilen wollt ob ihr unsere Anatomie verstanden habt schreibt uns auf halsüberkopf et med.uni-typingen.de und ansonsten war das die Folge thirty-fünf von Hals über Kopf, wir hören

00:40:37: uns!

00:40:38: Tschüss!

00:40:53: Das war's.