#43 - plastische und rekonstruktive Chirurgie in der HNO - Basics

00:00:00: Hallo und herzlich Willkommen zu Folge forty-three von Hals über Kopf, dem Podcast über alle Themen der halsnasen Ohrenhalkunde und Kopfhaltschirurgie.

00:00:22: Mein Name ist Tobias Albrecht und bei mir sitzt wie immer Stefan Wolpert.

00:00:26: Hallo Stefan!

00:00:27: Hallo Tobias.

00:00:29: Ja, mir viel auf heute bei Folge drei und vierzig das die Nummerenzahl bald unsere Alter übersteigt.

00:00:35: Es ist einfach nur ein Kennzeichen dafür wie viele Folgen wir schon aufgenommen haben.

00:00:39: Und ja, wir steigen jetzt wieder im Semester ein.

00:00:42: Das heißt, wir sind wieder im regelmäßigen zweiwöchigen Rhythmus.

00:00:47: Wir haben einen ziemlich cooles Thema ich glaube es wird auch viele Studierenden und vielleicht junge Ärzte ansprechen und zwar plastische und rekonstruktive Chirurgie in der HNO.

00:01:23: weil ohne die wird kein Lappen überleben.

00:01:26: Und was wir noch brauchen ist die Gesichtsanatomie, also die Gesichtsanatomie aus ästhetischer Sicht.

00:01:33: Genau da ist einfach so dass ich über die Jahrzehnte, Jahrhunderte kann man fast sagen, da einfach Erfahrungen gezeigt haben anatomische und ästhetische Untereinheiten aber auch ganz basale Sachen wie Wieverlaufen falten.

00:01:47: und da sind also zwei Begriffe Ganz wichtig, und zwar einmal die Hautspannungslinie.

00:01:53: Und dann die Relax Skin Tension Lines.

00:01:56: Auf den ersten Blick denkt man das ist eigentlich das gleiche oder fast das Gleiche?

00:02:01: Aber sie beschreiben eben nicht das Gleichee und da gibt es noch feine Unterschiede.

00:02:05: Genauso ist es!

00:02:06: Die Hautspannunglinien sind die sogenannten Linien nach langer.

00:02:11: Und die wurden benannt nach Karl-Langer der irgendwie in Wien im Jahrhundert in Leichen rein gepixt hat und er hat mit einer runden Ahle in die Leichenhaut eingestochen.

00:02:23: Und diese runden Löcher wurden dann eben zu ovalen Spalten, entlang der Längsachse.

00:02:29: von diesen Spalten hat er dann eben Linien gezogen und das sind eben diese langer Linien.

00:02:35: Das Problem dabei ist, dass war halt Leichen-Haut also es ist nur die reine Haut ohne Muskeltonus.

00:02:42: Für die Gesichtstheorologie sind deshalb eigentlich Relaxed Skin Tension Lines wichtiger.

00:02:50: Genau und das sind eben Spannungslinien bei entspannter Haut am lebenden Menschen,

00:02:56: d.h.,

00:02:57: die verlaufen meist senkrecht zur Zugrichtung der darunter liegenden mimischen Muskulatur.

00:03:03: Und ja, das ist eben lebender Mensch und Leiche ist eben dann doch ein großer Unterschied.

00:03:09: Ich glaube, dass muss man nochmal wiederholen damit das klar wird.

00:03:11: also die Relaxed skin tension lines verlaufen senkrech zu Zugrichtung der darunter liegenden Muskulatur.

00:03:19: Gleich ein Beispiel, dann wird es klarer.

00:03:21: Musculosfrontalis zieht nach oben also zieht vertikal.

00:03:26: Also verlaufen die Linien oder die Falten auf unserer Stirn horizontal Die kennt jeder das kann sich jeder vorstellen.

00:03:34: Also so verhält sich das mit den relaxen Tension Lines und der darunder liegende Muskulatur.

00:03:41: Wenn man es jetzt ganz chäserisch übersetzen würde, sind die langer Linien im Prinzip wie Gebotox oder?

00:03:46: Im Grunde ja.

00:03:48: Ohne Muskulatur.

00:03:48: Da ist einfach die Muskulatur weg.

00:03:50: Das sind in Prinzip die Botox-Linien.

00:03:53: Man könnte auch sagen die leichen Gesichter aber sowas würden wir natürlich nie sagen.

00:03:58: Niemals!

00:03:59: Okay also die Relaxed Intention Lines sind aber nicht immer identisch mit den sichtbaren Falten.

00:04:06: Also die Glabella ist da ein schönes Beispiel.

00:04:09: Da hat man vertikanes Zornesfalten über den Musculoskorurgator, aber auch horizontalen Linien durch den Musculus pro cerus.

00:04:18: Jetzt natürlich immer an Patienten.

00:04:20: die Frage wie kann ich jetzt die Relaxed Intention Lines am Patienten finden wenn ich mir da unsicher bin und da lasse sich dem Patienten eigentlich immer grimassieren soll?

00:04:31: Stirnrunzeln toll lächeln die Augen zu kneifen und dann siehst du eigentlich wie sich die Falte legen.

00:04:38: Ja, da spricht so ein ganz wichtiges Thema an.

00:04:41: Da müssen wir noch auch jetzt glaube ich ein paar Minuten drüber sprechen.

00:04:44: Die Krimmasse das ist ja quasi die Mimik und wie die Miemik entsteht es ist ja schon was Besonderes.

00:04:51: Absolut wichtiger Punkt!

00:04:53: Und um diesen Punkt oder diese Frage zu beantworten, müssen wir glaube ich erst mal noch einen Begriff einführen?

00:05:01: Das mass also das superficielle muskulow aponorotische System

00:05:06: Genau, ein ganz wichtiger Begriff kommt immer wieder auch in den späteren Folgen.

00:05:10: Auch Barinoplastik und so.

00:05:11: was ist mass-wichtiger Begriff?

00:05:13: oder beim Facelift.

00:05:15: Beim Facelifts

00:05:15: besonders

00:05:16: wichtig ja.

00:05:17: Und die Mimik im Gesicht entsteht ja bei uns durch diese enge funktionelle Verbindung zwischen der mimischen Muskulatur unter Gesichtshaut.

00:05:26: Das ist eine Besonderheit.

00:05:27: Die Muskeln ziehen eben nicht von Knochen zu Knoche oder irgendwie um Gelenker rum sondern vom Knochendirekt über eben diese gebindegwebige Verankerung, dem Smas an der Därme Subkutes und verformen eben dadurch direkt die Haut.

00:05:44: Und das ist dann eben schon eine echte anatomische Besonderheit!

00:05:48: Die Muskulatur entspringt einem Knochen oder einem Schädelknochen im Knorpel und insiriert dann eben an der Haut bzw.

00:05:54: dem Smass was dann die Muskelkontration mechanisch auf die Haut überträgt.

00:06:00: Das hat eine ganz praktische chirurgische Relevanz.

00:06:04: Bei Operationen im Gesichtsbereich muss diese Schicht, also Hautsmass, mimische Muskulatur, das musst du respektieren.

00:06:13: Weil wenn du da falsch diszierst oder Vernarbungen setzt dann ist sie Kraftübertragung gestört und das kann einfach Veränderungen an der Haut- und an der Mimik bedeuten.

00:06:24: Okay vielleicht noch mal zurück zu unseren Relaxed Intention Lines.

00:06:28: Also eine andere Möglichkeit die zu finden außer dass klassische Krimmassen schneiden wäre der Pinch-Test.

00:06:35: Ich drücke die Haut zwischen Daumen und Zeigefinger einfach zusammen, ich knalfe die senkrecht zu den Relex-Generation Lines dann entstehen feine parallele Fälchen, kneif' ich parallel dazu Dann wird die Haut eher so essförmig aufgeworfen und steht eben

00:06:51: auf.

00:06:51: Und um hier auch wieder ganz praktisch zu werden Die Konsequenz?

00:06:56: Die Längsachse unserer Exzession sollte parallel zu dem Olexkin Tension Lines liegen, denn dann wird die Spannung beim Verschluss quer zur Narbe minimal und die Narbe wird schön dünn und verschwindet in einer natürlichen Hautfalt oder Linie.

00:07:15: Okay!

00:07:15: Und dann müssen wir natürlich auch noch eben unser ich sage mal Resektat berücksichtigen – die Form und die Größe.

00:07:23: man entfernt ja typischerweise so eine Hautspindel Und da gibt es ja so ein Faustformel vom Verhältnis Länge und Breite.

00:07:34: Das sollte ja so drei zu eins bis vier zu eins sein, im Winkel an den Enden so ungefähr dreißig Grad.

00:07:42: Wenn ich das zu kurz und zu breit mache bekomme ich eben an den Enten diese kleinen süßen Gewebeaufwerfung die jeder kennt der angefangen hat eine vielleicht auch nicht ideale Narbe zu verschließen.

00:07:55: Und auch hier haben die Amerikaner wieder die schönen Bezeichnungen.

00:07:59: Das sind die Dog ears, wo du sagst so klein und süß also die Weberaufwerfung im Dog ears genannt.

00:08:06: Und zur Not kann man es dann noch retten indem man da gezielt Dreiecke ausschneidet diese Bürodreiecke.

00:08:13: Da kommt später nochmal drauf zu sprechen.

00:08:15: Yes!

00:08:15: Also jetzt hast du vorhin Elastizität erwähnt.

00:08:19: das wird jetzt ein bisschen physikalisch

00:08:22: Ja, aber ich glaube der Abstecher lohnt sich um die damit verbundene Problematik auch wirklich zu verstehen.

00:08:29: Unsere Haut ist ja kein Gummiband, unsere Haut ist viskoelastisch und es gibt sowas wie eine Spannungsdehnungskurve.

00:08:37: Und wenn man die Spannungstähnungskurfe der Haut anschaut dann ist sie am Anfang relativ flach also mit relativ wenig Kraft dehnt sich die Haut deutlich.

00:08:47: In der Phase richten sich die gewählten Collagenfasern erstmal aus Und das Elastik gibt nach.

00:08:54: Ja, aber irgendwann sind dann alle Kollagenfasern gestreckt und dann steigt die Kurve steil an... ...und dann bringt der Zug in die Länge auch kaum noch was.

00:09:02: Eigentlich nur noch Spannung!

00:09:03: Und dann wird's ja blöd sage ich mal.

00:09:07: Das ist der wichtige Punkt den man verstehen muss weil Spannungen an der Wundennaht zwei Dinge macht.

00:09:14: Sie verbreitert einmal die Narbe und zu viel Spannungsdrückt die Kapillaren ab.

00:09:20: Das heißt dann wiederum eine Minderperfusion, im schlimmsten Fall eine große unteres Transplantats oder eine große an den Wundrendern.

00:09:28: Okay also zwei Begriffe sollten wir vielleicht in diesem Zuge noch nennen und zwar die Creep- und Stressrelaxation.

00:09:36: Richtig und wichtig!

00:09:37: Kannst du die beiden erklären?

00:09:39: Ja also Creep heisst ja Griechen können wir aus dem ganzen Film Creep herrschen?

00:09:45: Naja, ich hänge eine konstante Last an die Haut und über die Zeit wird sie länger.

00:09:51: Und Wasser wird aus der Grundsubstanz verdrängt, die Fasern ordnen sich neu... ...und Stress-Relaxation ist eben die Kehrseite könnte man sagen!

00:10:00: Ich halte die Haut auf eine constante Länge und die Spannung nimmt mit der Zeit ab.

00:10:05: Die Stressrelaxation nutzen wir in beschränkter Maße intraoperativ ganz praktisch Also wenn ich einen Lappen in Position bringe und es ist ein bisschen knapp, dann kann ich den Lappem in dieser Position halten so für ein zwei Minuten.

00:10:20: Und dann halte ich den Unterzug oder schläge eine Halternat erstmal und warte kurz ab und dann merkt man so richtig wie das Gewebe nachgibt.

00:10:28: Das ist eben der akute mechanische Creep und der biologische Crepe, der ist dann was über Wochen und das ist ja etwas was wir zum Beispiel beim Gewebeexpannender ausnutzen.

00:10:40: Ja ganz spannendes Verfahren ne?

00:10:42: Und dann kommt eben noch die Unterminierung.

00:10:44: Also das heißt, ich kann die Hautfläche vom Untergrund ablösen in der richtigen Schicht natürlich idealerweise und damit kann ich sie ziemlich gut verschieben.

00:10:54: Wichtig ist die richtige Ebene.

00:10:57: also im Gesicht ist es dann subcutan oberhalb des masses und an Stirn- und Kopfhaut subgalial.

00:11:03: Das ist fast blutleer und lässt sich dann unglaublich eine richtig gute Rutschschicht.

00:11:10: Und an der Nase, was sagt der Rhinologe?

00:11:13: Das Nase ist ja immer so ein Spezialthema.

00:11:17: Genau!

00:11:17: An der Nose ist es eigentlich im oberen Bereich unterhalb der Muskulatur oder in dem gesamten Nasenbereich.

00:11:25: unterhalb Der Muskulatur direkt Zupraperichontral bzw dann oben im Zupraperiostal und da bleibt denn der Gefäßplexus einfach im Lappen um.

00:11:37: man präpariert auch eine wunderschöne avaskulären Schicht.

00:11:40: Was an der Nase aber wiederum ganz wichtig ist, die Nasenhaut ist eben nicht überall gleich.

00:11:47: Und dies für die Nase per se nochmal in diesen Zonen ganz unterschiedlicher wenn man das so mit der Gesichtshaut vergleicht.

00:11:56: Denn im oberen Teil also Nasenrücken und an den Seitenwänden ist er relativ dünn und gut verschieblich und im unteren Drittel als ein Nasenspitze, Nasenflügel da ist es ja relativ dick teigdrüßenreich eigentlich überhaupt nicht gut verschieblich.

00:12:12: Da ist sie quasi fast mit dem Knoblikenskelett verbacken und das heißt, an der Nasenspitze kann ich kaum etwas direkt zusammenziehen.

00:12:23: An Rückenseite geht es besser und die Reserve liegt eben weiter oben am Nasenrücken und an der

00:12:30: Seitenwand.".

00:12:31: Ja!

00:12:32: Und der letzte Punkt, der in diesem Kontext auch wichtig ist, ist eben die Spannung.

00:12:38: Also, gerade wenn wir so freie Ränder haben wie das Unterlied den Nasenvögelrand oder das Lippenrot.

00:12:46: Da darf eben kein senkrechter Zug draufwirken sonst gibt es eben eine Verziehung und das ist am Lied denn zum Beispiel ein Ektropium also quasi so ein evitiertes Augenlied oder am Nasenflügel eben ne verzogene Flanke die kann dann hochgezogen sein Nicht nur nicht gut aus, sondern kann zum Beispiel wie am Auge auch Funktional echt ein Problem sein.

00:13:10: Also Spannungsvektor parallel zum Flügelrand niemals senkrecht!

00:13:16: Gut jetzt haben wir schon viel über die Mechanik gesprochen und was wir auch schon angesprochen hatten war dass die kleinen Kapitalen bei zuviel Zug zugehen und das ist nochmal wichtiger Punkt denn der schönste Lappen geht dir unter wenn er nicht gut durchblutet ist und wird schwarz, den kannst du noch so schön designen und mit der Mechanik alles bedenken.

00:13:38: Genau!

00:13:39: Und das ist natürlich besonders blöd wenn es im Gesicht passiert.

00:13:42: also vielleicht sollten wir hier auch nochmal adressieren wie eigentlich die Haut versorgt wird?

00:13:48: Absolut von innen nach außen gedacht also aus den großen Stammaterien haben wir Perforatoren die abgehen und entweder gehen sie durch den Muskel hindurch oder zwischen Muskeln entlang von Septen, also Septokotan.

00:14:07: Und die speisen dann ein Netz in der Haut den sogenannten subdermalen Plexus an der Grenze von der Subkutis und darüber speisen sie dann den dermalen Plexos.

00:14:22: Genau!

00:14:22: Und eben dieser subdermole Plexi ist eben besonders wichtig.

00:14:25: man könnte sagen das ist sozusagen der Star Player bei den lokalen Lappen und das trifft eben für fast alle diese kleinen Random Pattern Flaps zu, also Lappem vor allem mit einem zufälligen Gefäßmuster.

00:14:44: Da gibt es dann eben kein bekanntes Gefäss, dass durch diesen Lappenn verläuft sondern die Versorgung läuft einfach über die Basis, über den sogenannten Stil aus diesem Plexus heraus.

00:14:56: Genau das Gegenstück Zu diesen Random Pattern Flaps werden dann die Axialen-Lappen, also da läuft wirklich ein definiertes bekanntes Gefäß im Lappenstiel in längs Richtung durch den Lappem.

00:15:10: Der Klassiker für uns immer an oberreichend Gesicht wäre.

00:15:14: zum Beispiel der Paramediane Stirnlappen, der eben an der Atteria Supra Trogliaris gestield ist.

00:15:20: Ja er ist ziemlich abgefahren muss ich sagen aber funktioniert wirklich gut gerade für Sonasenspitzendefekte.

00:15:29: Oder eben zum Beispiel dieser AB-Lappen an der Lippe, die an der Arthea Labiales gestiehlt ist.

00:15:34: Und jetzt sollte man auch einmal drüber sprechen warum es diese Unterscheidung so wichtig?

00:15:39: Also habe ich einen Random Pattern Flapped mit einem zufälligen Lappenstiel oder hab' ich einen wirklichen Lappem mit einem Gefäß drin und letztlich bestimmt mir dieser Unterschied wie lange ich diesen Lappenn machen darf.

00:15:54: Genau, also das ist schlussendlich dann eben die Größe.

00:15:58: Schlußendlich die Dimension, das sozusagen einen breiten Verhältnis.

00:16:04: und am Rumpf bedeutet es häufig wenn man so ein random pattern flap macht Dann darf der nicht länger als etwa eins zu eins bis maximal zwei zu eins sein.

00:16:17: Ja und dann kommt so ein Denkfehler, den man selber auch mal schnell verfällt wenn man diese Zahl nur liest oder das im Buch nachschaut.

00:16:25: Man kann nicht einfach den Lappen breiter machen, wenn man ihn länger braucht.

00:16:31: also man kann es nicht einfach nur eins zu eins skalieren.

00:16:34: Genau das funktioniert nicht.

00:16:36: Wir haben einen Vorteil im Gesicht die durch Blutung im Gesicht ist extrem gut dass wir unsere Lappem bis zu Drei zu eins, manchmal sogar bis zu vier zu eins dimensionieren können.

00:16:49: Also da haben wir einen Vorteil gegenüber dem Rumpf.

00:16:51: aber wie du sagst ich kann sie nicht einfach breiter machen weil es muss ein bisschen schlaumeiern.

00:16:57: dazu gibt's klassische Tierversuche von Milton aus den Siebzigern und Milton hat in seinen Tierversuchen gezeigt dass eben die überlebende Länge vom Perfektionsdruck im Gefäßsystem abhängt und nicht nur von der Breite.

00:17:13: und ein breiter Stil bringt zwar zunächst mal mehr Gefäße mit, aber jedes hat eben denselben Perfektionsdruck.

00:17:23: Und der Druck fällt mit der Distanz ab – das ist natürlich klar!

00:17:26: Und irgendwann reicht dieser Druck einfach nicht mehr aus, egal wie breit ich den Lappenstiel mache.

00:17:31: Okay, das ist also eher so eine Faustformel für jetzt nicht gigantische Lappen.

00:17:38: Also was tatsächlich zählt es eben?

00:17:40: Wie gut ist dieses Gebiet versorgt?

00:17:43: Liegt ein Gefäß im Lappem?

00:17:45: und was mache ich mit dem Lappennstiel?

00:17:47: Extrem wichtiger Punkt!

00:17:49: Lappenspiel Spannung auf dem L appenstil Mit Torsion oder knickt den ab.

00:17:55: Und letztlich jeder Lappe den ich rotiere oder den ich transponier Der dreht ja seinen Stiel und wird der Stiel zu stark verdreht oder eben zu schmal geschnitten, staut sich da das Blut.

00:18:08: Ja man macht den Stiel ja unten an der Basis gerne mal schmal weil man ihn dann besser rotieren kann, ne?

00:18:13: Weil dadurch ist er natürlich auch leichter Drehbar.

00:18:15: also... Das ist schon so ein Problem!

00:18:18: Und dann kann eben auch noch so einen Hemmatom entstehen, dann baust du sich Druck auf, ja und dann geht halt die typische Kaskade bis hin zu Negrose los.

00:18:28: Ich denke, vielleicht sollten wir auch noch mal die Lappen dicker adressieren.

00:18:31: Also die Breite ist jetzt nicht nur das Ding sondern auch die dicke.

00:18:35: Wenn ich zu Oberfläche prepariere dann schneide ich eben den subtermalen Plexus weg und eine gute Präparationsebene sichert eben auch ne bessere Durchblutung.

00:18:46: Und später darf man den Lappem dann eben auch ausdünnen.

00:18:48: aber den Stiel sollte man nie ausdüllen.

00:18:52: Ja.

00:18:53: und wenn wir schon über Probleme beim Lappenn Schwenken, sprechen und über eine große.

00:18:59: Dann ist natürlich auch immer die patientenseitigen Faktoren, die wir mit dem Hinterkopf haben müssen.

00:19:04: Natürlich es kann nicht immer nur der Arzt die Schuld tragen.

00:19:08: Das ist richtig?

00:19:08: Zumindest

00:19:09: nicht in der HNO, im typischen HNO-Patienten.

00:19:12: Aber bei dem patientenseitigem Faktor ist das wirklich was, da kann ein Patient etwas dazu... Und das ist top eins auf der Negativliste, ist einfach rauchen!

00:19:22: Das ist ganz klar.

00:19:23: Nikotin verengtige Fäße Kohlenmonoxid, verschlechterten Sauerstofftransport und damit haben Raucher einfach ein höheres Risiko wenn man da einen Defekt mit den Lappen abdeckt dass dieser Lapp nicht so gut wird.

00:19:38: Nummer zwei ist ein Diabetes perifärige Feserkrankung und auch ein wichtiger Punkt im Hanoberreich Zustand nach Bestrahlung.

00:19:47: Ja also bestrahlung verbrannte Erde kann man so sagen.

00:19:50: Also da sterben ja einfach auch so regenerative Zellen ab, die Haut ist vibrotisch schlecht durchblutet.

00:19:56: das kommt noch dazu und dass es eben für diese Random Pattern Flaps eben ein super großes Risiko.

00:20:05: Okay vielleicht noch einen Begriff den ich hier auch nochmal rein werfen wollte Das ist das Delay Phänomen wenn ich einen großen Lappen teilweise umschneide, aber noch nicht hebe.

00:20:17: Denn reorganisiert sich die Gefäßversorgung und so nach ein bis zwei Wochen ist der Lappenn dann

00:20:22: robuster.".

00:20:23: Das ist ein wichtiger Begriff.

00:20:24: genau so kann man den Lappern robuster machen und das Prinzip steckt ja auch in jedem gestielten Lappem bei dem wir später in einer zweiten OP den Stil durchtrennen wollen.

00:20:37: also der Lappe ist zunächst mal gestielt wird gebildet gewinnt in der Zwischenzeit Anschluss an das Empfängergefäßbett und es dauert ungefähr so drei Wochen im Gesicht.

00:20:52: Und dann haben wir eine Blutversorgung über das Empfindergefäßenbett, und dann kann man den Lappenstiel im zweiten Schritt durchtrennen.

00:21:03: Ja Klassiker ist hier wie gesagt dieser Paramediane Stirnlappen wo man eben von der Stirn so eine große Gewebebrücke runter auf zum Beispiel, auf die Nase schwenken kann und dann hat man wirklich wie so eine freie Gewebeprücke im Gesicht hängen.

00:21:17: Sieht ziemlich abgefahren aus.

00:21:19: ich glaube mal kann sich das jetzt plastisch auch ganz gut vorstellen dass es von der stirn noch so ne Wurst auf die nase runter hängt.

00:21:26: Und ja das hält dann unten ein und wenn man's eben so frei einäht heilt nicht.

00:21:31: Die Nase ist da einfach echt pingelig.

00:21:33: Gut Jetzt haben wir schon relativ viel und in ziemlicher Tiefe über die Physik gesprochen, über die Physiologie.

00:21:40: Wir messen mal nochmal die Perspektive wechseln und quasi über das Auge des Betrachters sprechen – ich meine damit die ästhetischen Untereinheiten.

00:21:50: Ja also das ist ein ganz wichtiges Thema weil man sich sozusagen logisch nicht so gut erarbeiten kann sondern es muss man einfach wissen.

00:21:59: Das ist einfach viel Erfahrung!

00:22:00: Es gibt eben große Untereinheiten oder große Einheiten im Gesicht sind die Stirn, die Augenregion und die Nase.

00:22:10: Die Fange, die Lippen, Kinn- und Ohren.

00:22:14: Und diese Einteilung geht auf Gonzales Uyua zurück.

00:22:17: Die Idee dahinter ist halt simpel.

00:22:20: Das Auge nimmt das Gesicht nicht als glatte Fläche wahr sondern über Lichts und Schatten und wo eine Konvexität in eine Konkavität übergeht entsteht eine natürliche Linie durch diesen Licht und Schatten.

00:22:35: Und die Narbe, die genau dort hinfällt, fällt nicht auf.

00:22:39: Eine Narbe mitten auf einer glatten Konvexenfläche sieht halt sofort jeder.

00:22:45: Genau ich sage den Patienten immer wir schneiden in den Schattenwurflinien aber das ist natürlich nicht so ganz korrekt Aber dafür können sich Patienten nicht gut vorstellen dass man mitten im Gesicht schneidet und es sieht am Ende gut aus und das nutzen wir ja bei vielen Bereichen auch für Trans.

00:23:01: Fast jahre Zugänge, sag ich mal.

00:23:03: Zum Beispiel früher zu den Nebenhöhlen.

00:23:05: Ja also für uns in der Hain-Ohr am wichtigsten sind die Untereinheiten der Nase nach Burjit und Manic.

00:23:11: Nase ist doch deins!

00:23:13: Also magst du die vielleicht mal aufzählen?

00:23:16: Aber gern doch!

00:23:17: Das darf ich wieder schlauben.

00:23:19: Also an der Nose.

00:23:20: nur die Nase hat insgesamt neun Untereinhalten...

00:23:23: Ach du Scheiße!

00:23:24: Neun?!

00:23:25: Okay jetzt lerne ich wirklich was.

00:23:28: Der wichtigste Bereich im Gesicht.

00:23:30: Go on

00:23:31: Also wir haben den Nasenrücken, dann haben wir die beiden Nasenseiten und wir haben die Nasenspitze.

00:23:36: Dann haben wir unten die Kolumnella und wir am rechts und links die beiden Nasenflügel und da nochmal die beiden weichen Dreiecke Soft Triangles am Nasenlochrand quasi.

00:23:48: Ja gut und immer unterscheidet wieder Convex- und Concarve wie du es vorhin gesagt hast.

00:23:51: Convecs sind eben Rücken, Spitze oder Nasenflügel und Concav die Seitenwände und die Soft Triangle.

00:23:58: Und aus diesen Untereinheiten und aus diesen Konvexen- und Kunkhafenflächen leiten sich quasi zwei Prinzipien ab.

00:24:05: Also erstens, wie schon angesprochen, Narben an den Grenzen der Uneinheiten legen, dann sind sie nicht so sichtbar... ...und jetzt kommt das zweite, und es ist erstmal nicht ganz so intuitiv die Fünfzigprozentregel.

00:24:18: Die besagt wenn man mehr als die Hälfte einer konvexenden Udeinheit wegnimmt also wenn die fehlt dann ist es besser, die gesamte Untereinheit zu ersetzen.

00:24:29: Also man erweitert quasi den Defekt ganz bewusst.

00:24:33: Das beziehe sich vor allem auf das ästhetische Ergebnis.

00:24:37: Es muss nicht funktionell zutreffen, aber das bezieht sich auf das Ästhetisch-Ergebnis.

00:24:40: ganz wichtig und das klingt erstmal absurd, muss man sagen.

00:24:44: Jetzt nicht nur für Studis sondern auch für Ärzte finde ich, man schneidet gesunde Haut weg!

00:24:49: Die Antwort ist ja...das macht man dann weil ansonsten so ein Flickenteppich entsteht

00:24:55: schrumpft

00:24:57: der Lappen und dann wirbt sich das beim Heilen wieder so ein bisschen auf und sieht nicht gut aus.

00:25:02: Genau, wenn der Lappe diese Untereinheit einfach komplett ausfüllt also bestes Beispiel an der Nasenspitze, dann sieht dieser Aufwölbung die eben beim Heilung passiert aus wie eine normale Konvexernasenspitzen Dagegen mitten in der Unterenheit dieser Zone von Lappen zu anderem Gewebe, dann sieht man da eine Beule.

00:25:26: Okay also man muss dazu sagen das ist jetzt nicht in Stein gemeißelt.

00:25:30: ich sagte ja vorhin schon dass es vor allem um Ästhetik geht.

00:25:34: Ich finde ästhetisch im Gesicht ist wahnsinnig wichtig aber es gibt eben auch ältere Patienten mit einer sehr unruhigen Haut die vielleicht auch nur einen kleineren Eingriff wollen Und da kann man mal auch von dieser Regel abweichen.

00:25:47: Aber vom Denkprinzip, und wir sind jetzt hier auch im ästhetischen Bereich, ähm ästhätisch-funktionellen Bereich, da ist es eben einfach ganz wichtig dass man daran denkt.

00:25:57: Ein Grundprinziere habe ich noch?

00:25:59: Das würde ich gerne auch anbringen...

00:26:00: aber nur eins!

00:26:01: ...aber nur eins okay das ist Gleiches mit Gleichem nicht nur vergelten sondern auch ersetzen.

00:26:08: also Farbe, Textur, Dicke Teigdrüsen-Gehalt, hat ich vorhin gesagt bei der Nasenspitze ganz typisch.

00:26:15: Also die Haut der Nasenspitzen ist dick, teigdrüsenreich und wenn ich da jetzt einfach ein Vollhauttransplantat vom Oberarm drauf setz, dann sieht es immer aus wie wenn ich einen Pflaster draufgeklebt habe.

00:26:27: Ja das sieht nicht gut aus.

00:26:29: also das ist absolute Notfallgeschichte nur.

00:26:33: Deswegen eben Haut aus der Nachbarschaft im Idealfall eben den lokalen Lappen.

00:26:38: Das ist eben oft überlegen, passt es von der Farbe und von der Textur viel besser.

00:26:44: Und das Dritte?

00:26:46: Wir denken nicht nur in Fläche sondern auch in Schichten!

00:26:48: Gerade an der Nase... Die Nase hatte drei Schichten die äußere Haut mit Weichgewebe, der Stützgerüst aus Knorpel und Knochen und dann gibt's noch mal die Innenauskleidung auch mit Haut, in dem Fall schleimaut.

00:27:02: Jede fehlende Schicht müssen wir tatsächlich ersetzen.

00:27:08: durchgehende Nasen-Vögel-Defekt haben und machen dann nur von außen ein bisschen Haut drauf, dann wird der kollabieren und schrumpfen.

00:27:16: Und das wird nicht gut werden.

00:27:18: Das sieht auch nicht gut aus!

00:27:20: Es ist dann so richtig eingedellt die Haut verfärbt sich dann häufig.

00:27:23: also da muss man eben wirklich an alle Schichten denken.

00:27:29: Genau fassen wir vielleicht doch noch mal so die Defektanalyse zusammen.

00:27:32: Also wenn ich einen Defekt anschaue gehe ich gedanklich durch.

00:27:36: Wo liegt der Defekt?

00:27:38: Also welche Unterhineinheit, wie groß ist er, wie tief ist er?

00:27:43: Welche Schichten fehlen und müssen ersetzt werden?

00:27:46: Gibt es freie Ränder in der Nähe wo ich aufpassen muss dass ich jetzt keinen zu starken Zug drauf gebe?

00:27:53: Wo ist die Gewebe-Reserve?

00:27:56: Und welche Patienten spezifischen Risikofaktoren gibt es?

00:28:03: Bevor wir an die Rekonstruktion denken, häufig haben wir da irgendwas rausgeschnitten, sprich ein Tumor.

00:28:09: Und bevor ich rekonstruiere muss sich sicher eine R-null Situation haben.

00:28:15: Denn wenn ich da irgendwo ne R-Ein-Situation hab und dann die Ränder irgendwo hinschlage kann ich womöglich Tumorest unter die Haut verrutschen und dann vertusche ich da nen Rezitiv

00:28:28: Genau!

00:28:28: Also deswegen machen wir das in der Regel eben zweitseitig, sowohl bei Spinalium also Plattenepidelkalzinom als auch bei Basalium.

00:28:37: Bei denen ist es besonders wichtig.

00:28:40: Ja und jetzt sprechen wir mal über die Rekonstruktionsleiter.

00:28:46: Also vielleicht erstmal die einfachste Option Die Sekundärheilung Dann direkt verschluss dann Hauttransplantat, dann lokaler Lappen, dann regionaler oder aktueller Lappem Und dann vielleicht noch ganz oben Das freie Transplantat der freien Mikrovaskuläre lappen.

00:29:03: Man muss ja bei der Leiter nicht jede Sprosse nehmen.

00:29:06: und wenn man so Bücher liest, dann wird auch manchmal von dem rekonstruktiven Fahrstuhl gesprochen weil man eben nicht die Leiter unbedingt hochgehen muss.

00:29:15: Stück für Stück soll heißen man will einfach die Methode die das beste Ergebnis bringt auch wenn sie zunächst mal aufwendiger ist.

00:29:24: Ja und fangen wir ganz unten an also bei der leiter.

00:29:29: Das ist die Sekundärheilung und die ist gar nicht immer so schlecht wie viele denken.

00:29:33: Also in konkarven Arealen, zum Beispiel am inneren Augenwinkel oder in der Alarfurche, da heilt das oft erstaunlich gut.

00:29:41: Und an komwechseln Flächen wieder Nasenspitze eher nicht.

00:29:44: Da entsteht so eine eingezogene hellene Nabe.

00:29:47: Nasenspritze ist vielleicht eine gute Übung zu mitdenken.

00:29:51: also nehmt mir mal an wir haben einen Defekt einer Schicht Haut- und Weichgewebe fehlt Konvexe-Unteranheit an der Nasenspitze.

00:30:01: Dann sagen wir mal, wir haben weniger als fünfzig Prozent der Spitze weggenommen.

00:30:07: Flügelrand ist noch weit weg etwa fünf Millimeter und jetzt können wir mal gedanklich die Leiter daran durchgehen.

00:30:14: Gut also ich war ja hier habt ihr die Sekunde Heilung vertreten aber ist einer konvexen Fläche keine gute Option?

00:30:22: direkt verschluss nasenspitzen suboptimal da gibt es einfach keine Reserve Und man zieht eben dann den Flügel hoch.

00:30:32: Das sagen wir mal, das Einfachste an der Stelle wäre vielleicht ein Follow-Transplantat.

00:30:37: aber das ist an der Spitze oft nicht schön.

00:30:42: Es glänzt dann so und sinkt dann ein.

00:30:45: Genau!

00:30:47: Da sind wir jetzt schon beim lokalen Lappen und da müssen wir uns überlegen wo liegt die Reserve?

00:30:53: Also wie vorhin gesagt Am Nasenrücken, an der Seitenwand eher Reserven.

00:30:59: An der Nasenspitze haben wir kaum Möglichkeit zu verschieben.

00:31:03: und die Frage ist dann jetzt eigentlich nur wie bringe ich dann die Haut von da nach eben unten an die Nasenspritze?

00:31:10: Ja und da sind wir ja schon jetzt mitten in dem Thema Lappen drin.

00:31:16: Und wir starten mal hier mit der Lappembewegung.

00:31:18: also das war jetzt ja gute Überleitung

00:31:21: Als hättest du es geplant.

00:31:23: Also Lappennbewegungen heißt Ich kann einen Lappen vorschieben, ich kann ihn rotieren oder ich kann in Transpositionieren.

00:31:34: Und bevor wir jetzt auf die typischen Lappens und deren Einsatzort eingehen vielleicht da nochmal ein paar Grundbegriffe, die man einfach da kennen muss.

00:31:45: Und zwar gibt es den Primärdeffekt.

00:31:48: der Primärdefekt ist das Loch dass wir verschließen wollen mit dem Lappem.

00:31:52: dann gibt's den Sekundäreffekt oder den Hebedefekt, das ist der Defekt an der Hebestelle.

00:31:58: Also dort wo der Lappen herkommt, die müssen wir dann auch wieder verschließen.

00:32:02: und da gibt es noch einen wichtigen Begriff Das ist der Pivotpunkt und das ist quasi der Drehpunkt an der LAPPEN-Basis.

00:32:10: Ja und dann kann man die Lappem eben entsprechend grob danach einteilen wie sie sich bewegen also vorschieben drehen oder springen.

00:32:15: das würde dann übersetzt heißen Vorschublappen Rotationslappen oder Transpositionslappen.

00:32:22: Und jetzt wäre eigentlich ein guter Zeitpunkt, wo wir uns über die ganzen kleinen und großen Lappen unterhalten könnten.

00:32:29: Die wir so im Gesicht anwenden können.

00:32:31: aber für meinen Empfinden um den Blick auf die Uhr haben wir für diese Folge schon eine ganze Menge Input gehabt sodass ich jetzt vorschlagen würde dass wir heute den Sack zumachen und dann die nächste Folge direkt hier anknüpfen um mit dem ganzen Lappem starten.

00:32:48: was meinst du?

00:32:49: Ja, ich finde es war jetzt schon so eine gute Grundlage und diese klein- und größeren Lappen füllen ja ganze Bücher.

00:32:56: Also das war jetzt ziemlich viel!

00:32:59: Vielleicht willst du schon mal mit einer berühmten Zusammenfassung starten und dass wir einfach hier den Sack zumachen?

00:33:08: Das mache ich gerne.

00:33:09: Ich probiere es mal kurz zu fassen.

00:33:11: Zunächst haben wir uns über die Haut und die Eigenschaften der Haut unterhalten.

00:33:16: Da haben wir gehört... das Schnitte und Narben in den Relaxed Skin Tension Lines liegen sollten.

00:33:22: Und wir haben darüber gesprochen, dass die Viscoelasticität der Haut durch eben unterminieren und vor denen gezielt ausgenutzt werden kann.

00:33:30: Dann hatten wir als nächstes über lokale Lappen gesprochen und hatten da gesagt, dass es überleben meist als Random Pattern Flap über diesen subtermalen Plexus gesichert wird und nicht von so einem bekannten Gefäß was dann die?

00:33:45: eine größere Strecke aber ermöglicht.

00:33:48: Und dann haben wir weiter drüber gesprochen, dass vor jeder Lappenwahl die Defektanalyse steht.

00:33:54: da hatten mir die ästhetischen Unteinheiten, wir hatten Geschichten und freien Ränder und wir hatten die Gewebereserve.

00:34:00: also wo kann ich mein Lappem her holen?

00:34:03: Und jetzt zum Schluss hatten wir nochmal über die Grundprinzipien der häufigsten Lappengesprochen.

00:34:08: Also Vorschub Rotation Transposition

00:34:12: Okay!

00:34:13: Ich würde sagen wir zwei Lappemen Beenden jetzt mal diese Folge.

00:34:17: Vielen Dank hast du wieder Tip Top zusammengefasst!

00:34:21: Na dann bleibt mir, wie immer noch an dieser Stelle zu sagen... Dann war das folge.Dreienvierzig von Halz über Kopf Wir hören uns

00:34:28: Tschüss.

00:34:36: Copyright WDR im

00:34:40: Auftrag des WDR.